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异地就医再迎利好:超96%县实现门诊跨省结算,年内将覆盖全国每个县

异地就医再迎利好:超96%县实现门诊跨省结算,年内将覆盖全国每个县医保跨省直接结算取得新进展。跨省就医结算,需先备案我国自2014年起逐步启动异地就医直接结算政策,从省内到跨省,从住院到门诊逐渐扩容。

异地就医再迎利好:超96%县实现门诊跨省结算,年内将覆盖全国每个县

医保跨省直接结算取得新进展。

21世纪经济报道记者从国家医保局获悉,目前,住院费用跨省直接结算已覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员。截至2022年4月底,全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.73万家,基本覆盖了所有一至三级定点医院,累计直接结算1324.96万人次。

在门诊跨省结算方面,截至2022年4月底,全国96%以上的县至少有一家定点医疗机构能够跨省直接结算普通门诊费用,已联网定点医疗机构6.10万家,定点零售药店12.73万家,累计直接结算1918.93万人次。

同时,全国74个统筹地区启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。

参保人通过线上线下多种渠道在参保地医保经办机构进行备案,到就医地的定点医疗机构持社保卡就医,即可在就医地完成即时结算,无需再返回参保地进行手工报销。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜在接受21世纪经济报道记者采访时表示:“大力推进医保跨省直接结算工作,对于异地安置退休人员、异地长期居住人员、常住异地工作人员以及确有合理异地转诊需求的人员而言,能够避免他们在参保地与就医地间往返奔波,减轻个人垫付的压力,同时缩短报销的周期,增强群众就医的获得感。”

目前,全国统一的医保信息平台全面建成,有力助推了异地就医结算工作。国家医保局介绍称,新系统住院结算平均响应时间约 0.8 秒,比旧系统性能平均提升3至5倍。参保人在国家医保服务平台APP异地就医备案栏目中可以查询到各统筹地区定点医药机构开通住院、普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算的情况,医保经办机构联系方式以及各地系统停机公告等信息。

廖藏宜表示,下一步应当加快推进全国范围内医保待遇清单的统一,同时健全国家平台的运维体系,保证地方经办过程中的结算顺畅,为参保人提供更加便捷的医保服务。

跨省就医结算,需先备案

我国自2014年起逐步启动异地就医直接结算政策,从省内到跨省,从住院到门诊逐渐扩容。

“先备案、选定点、持卡就医”是跨省就医结算的流程。在备案方面,截至2022年4月底,全国医保系统累计完成异地就医备案4117.13万人次。2022年1至4月,通过国家统一的线上备案渠道成功办理备案58.12万人次。参保人可通过国家医保公共服务平台APP、“国家异地就医备案”微信小程序进行线上备案,无需再跑窗口。

为何需要备案?一家公立医院院长告诉21世纪经济报道记者,主要是为了引导有序就医,保障参保地医保基金的稳定运行。

“备案一定程度上是对参保人的身份进行审核。由于我国的医疗资源分布不均,优质医疗资源主要集中在大城市,如果取消备案,大城市的大医院人满为患的现象将更为突出。而跨省就诊患者的医疗费用是由参保地的医保基金按比例报销,长此以往,参保地将承担更大的支出压力。”该院长说。

21世纪经济报道记者登陆线上备案平台查询到,参保地医保经办机构将只受理异地安置退休人员、异地长期居住人员、常住异地工作人员以及异地转诊人员的备案申请,其中转诊人员需上传转诊转院证明材料。

部分地区对于未按规定办理备案的人员,予以报销比例方面的削减。如福州市规定,在联网定点医疗机构就医,医保基金按福州市规定支付标准的50%结算;在非联网的定点医疗机构就医,按支付标准的30%结算;在非定点医疗机构就医的不予报销。

年内重点推进门诊费用跨省直接结算

相较住院费用跨省直接结算而言,门诊费用跨省直接结算工作启动较晚,难度也更大。在2021年7月召开的国务院政策例行吹风会上,国家医保局医疗保障事业管理中心负责人蒋成嘉表示,难度主要体现在三个方面。首先,门诊就医的频次和结算量要远高于住院,而门诊费用结算对时效性要求更高;其次,各地医保门诊报销政策地区间有差异;再次,以往各地医保和医院信息系统建设标准不统一,需要逐一改造接口,参保人如果没有进行备案、中断缴费、社保卡没有激活、所在市县和医药机构没有开通门诊直接结算,都会导致结算失败。

廖藏宜告诉21世纪经济报道记者,门诊直接结算对于医保基金监管也提出了高要求。他说:“住院直接结算往往有比较明确的疾病指征或临床路径作为参考,而门诊直接结算则相对随机,较难区分哪些是合理的医疗需求,哪些可能涉及欺诈骗保行为。”

如今,全国统一的医保信息平台已全面建成,在异地就医结算、医保智能监管等领域筑牢了坚实基础。国家医保局党组成员、副局长施子海指出,这彻底结束了过去系统分割、烟囱林立的历史,医保信息化标准化取得里程碑式突破。

2022年4月,国家医保局党组撰文指出,要实现年内每个县均开通普通门诊费用跨省直接结算服务,所有统筹地区均开通五种门诊慢特病相关费用跨省直接结算服务,探索线上办理异地就医医疗费用手工(零星)报销。

廖藏宜表示,要实现上述目标,首先要加快推进全国范围内医保待遇清单的统一,其中就包括门诊的用药范围、待遇标准等。2021年1月,国家医保局与财政部联合印发了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》,要求各地对以往出台的与清单不相符的政策措施,由政策出台部门具体牵头,原则上3年内完成清理规范,同国家政策衔接。

再者,要健全国家平台的运维体系,保证地方经办过程中的结算顺畅。具体关注门诊病种的赋码,医疗机构、零售药店的结算系统与国家平台的对接,以及地方药品库、诊疗库、服务设施库在国家平台扩容等问题。

目前,异地就医执行的是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的结算办法。廖藏宜说,今年全国医保用药范围将实现基本统一,但报销标准还应执行参保地的起付线、标准支付比例、最高支付限额等规定。

记者 尤方明 北京报道

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